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Bedarfsanalyse online ausfüllen – 2. Person im Haushalt

Bedarfsanalyse (online) – 2. Person

Ergänzende Bedarfsanalyse für eine zweite pflegebedürftige Person im selben Haushalt (Erstberatung pflegeFAIRmittler)

Schritt 1 von 8 - Zu betreuende Person (2.)

12%

Zweite Bedarfsanalyse für diesen Haushalt

Sie haben in der ersten Bedarfsanalyse angegeben, dass eine zweite Person im selben Haushalt pflegebedürftig ist. Allgemeine Angaben (Kontaktperson, Anforderungen an die Betreuungskraft, Hauswirtschaft usw.) haben Sie bereits gemacht – diese müssen Sie hier nicht wiederholen. Bitte machen Sie im Folgenden nur noch die Angaben, die sich auf die zweite Person selbst beziehen.

Zu betreuende Person (2. Person)

Vorname(n) / Name(erforderlich)
Straße und Hausnummer / PLZ / Wohnort(erforderlich)

Falls identisch mit der Adresse der ersten Person, bitte trotzdem kurz eintragen.

Gesundheitliche Situation und Einschränkungen

Erkrankungen
Tumorerkrankung – aktueller Status(erforderlich)
Schlaganfall – Art und Folgen(erforderlich)
Inkontinenz – welche Form?(erforderlich)
Augenerkrankung – welche?(erforderlich)
Erläuterung der Fachbegriffe: Katarakt (Grauer Star), Glaukom (Grüner Star), Makuladegeneration, Diabetische Retinopathie (Wikipedia).
Amputation – welcher Bereich?(erforderlich)
Allergien – welche Art(en)?(erforderlich)
Stoma – welche Art(en)?(erforderlich)
Demenz – welche Form? (falls bekannt)(erforderlich)
Quelle: Alzheimer Forschung Initiative e.V. (alzheimer-forschung.de/demenz/formen/)
Erläuterung der Fachbegriffe: Alzheimer-Demenz, Vaskuläre Demenz, Frontotemporale Demenz, Parkinson-Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz, Chronisch-traumatische Enzephalopathie (CTE), Leichte kognitive Störung (MCI) (Wikipedia).
Dekubitus – Versorgung(erforderlich)
Wird die Wundversorgung durch einen ambulanten Pflegedienst oder durch Angehörige/selbstständig durchgeführt?
Diabetes – Typ(erforderlich)
Diabetes – Behandlung(erforderlich)

* bitte nähere Angaben zur Erkrankung bzw. zum betroffenen Organ

Schmerzen

Schmerzintensität

Raucherstatus

zu betreuende Person raucht

Infektionen, Kommunikation, Orientierung

MRSA-Infektion bekannt
andere Infektion bekannt
Kürzlich ausgeheilte MRSA-Infektion (innerhalb der letzten 4 Wochen)?
Bitte auch angeben, wenn die Infektion inzwischen als ausgeheilt gilt. Bei Angabe „Ja“ reichen Sie bitte eine ärztliche Bescheinigung über die Ausheilung nach.
Kürzlich ausgeheilte andere Infektion (innerhalb der letzten 4 Wochen)?
Bitte auch angeben, wenn die Infektion inzwischen als ausgeheilt gilt. Bei Angabe „Ja“ reichen Sie bitte eine ärztliche Bescheinigung über die Ausheilung nach.

Bitte ärztliche Anweisungen zu Schutzmaßnahmen mitsenden.

Kommunikationsfähigkeit

Sprache
Hörvermögen
Sehen
Hilfsmittel

Orientierungsfähigkeit

zeitlich
örtlich
persönlich
situativ

Mobilität und Bewegungsfähigkeit

Hilfsmittel

Hilfsmittel
Gehen
Stehen
Rollator in der Wohnung
Rollator außerhalb
Rollstuhl in der Wohnung
Rollstuhl außerhalb
Umsetzen / Transfer (vom Bett zum Toilettenstuhl etc.)
Umdrehen / Lagern im Bett
bettlägerig, mit Transfer
bettlägerig, ohne Transferbedarf
Transfer mit Patientenlifter

Technische Pflegehilfsmittel (vor Ort oder beantragt)

Technische Pflegehilfsmittel

Körperpflege und Ausscheidungen

Körperpflege im Bad
Körperpflege im/am Bett
Baden / Duschen
Mund-/Zahnpflege
Zahnprothesenpflege
Haarwäsche im Bad
Haarwäsche im Bett
Rasieren
Hautpflege
Nagel-/Fußpflege*
Wechseln der Kleidung

* bei Diabetes mellitus wird eine medizinische Nagel-/Fußpflege empfohlen

Hilfebedarf im Umgang mit Ausscheidungen

Toilettengang / Intimhygiene
Wechseln der Vorlagen
Windelversorgung im Bett
Katheterbeutel leeren/wechseln
Urinalkondom anlegen
Stomabeutel leeren/wechseln
Verdauung
Hilfsmittel Ausscheidungen

Nachtruhe, Essen/Trinken, Therapien

Nachtruhe von (ca.)
:
Nachtruhe bis (ca.)
:
Schlafmedikament
nächtlicher Toilettengang ohne Hilfe
Nachteinsätze pro Nacht (ca.)

Ein Nachteinsatz kann sehr unterschiedlich ausfallen – von einem kurzen Toilettengang bis zu einem längeren Einsatz mit anschließenden Einschlafschwierigkeiten. Details gerne unten unter „Zusätzliche Angaben“.

Bei mehr als 3 Nachteinsätzen pro Nacht besprechen wir die genaue nächtliche Versorgung gerne im persönlichen Gespräch mit Ihnen.

Essen und Trinken

besondere Kostform/Diät
Kau-/Schluckstörung
Unterstützungsbedarf beim Trinken / der Ernährung
Besonderheiten Essen/Trinken

Aktuelle Therapien

Bestehen derzeit ergänzende Therapien im Alltag
Aktuelle Therapien

Tagesgestaltung & Pflegebedarf

selbstständige Tagesgestaltung
Interessen
Wesen und Charakter

Derzeitiger Pflegebedarf – Pflegegrad – medizinische Versorgung

Medikamenteneinnahme
Medikation wird gerichtet
Pflegegrad vorhanden
Pflegegrad
Höherstufung beantragt
Pflegedienst derzeit tätig
weitergehende Inanspruchnahme gewünscht
Leistungsart
Tagespflege-Besuch vorgesehen

Begleitung (personenbezogen)

Begleitung zum Arzt
Begleitung zum Frisör/zur Fußpflege

Einwilligung in die Verarbeitung von Gesundheitsdaten (Art. 9 DSGVO)

Diese Bedarfsanalyse enthält Angaben zu Pflegegrad, Erkrankungen, Mobilität, Medikation und weiteren gesundheitlichen Aspekten der zu betreuenden Person – Gesundheitsdaten im Sinne von Art. 9 Abs. 1 DSGVO.

Einwilligung(erforderlich)
Ich willige ausdrücklich ein, dass diese Gesundheitsdaten von der pflegeFAIRmittler zum Zweck der Auswahl und Vermittlung einer geeigneten Betreuungskraft sowie der Angebotserstellung verarbeitet werden.
Einwilligung(erforderlich)
Ich willige ferner ein, dass die Bedarfsanalyse zu diesem Zweck an Partnerunternehmen in osteuropäischen EU-Mitgliedstaaten weitergegeben wird. Diese wählen die Betreuungskraft eigenständig aus ihrem Kräftepool aus und verarbeiten die Daten insoweit als eigenständig Verantwortliche.

Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft schriftlich widerrufen, z. B. per E-Mail an info@pflegefairmittler.de. Weitere Informationen in der Datenschutzerklärung (Abschnitt 5.5).

Weitere Bestätigungen

Vollständigkeit der Angaben(erforderlich)
Bevollmächtigung(erforderlich)

Die Bearbeitung Ihrer Personalanfrage und die Angebotserstellung erfolgen unverbindlich und kostenlos. Ihr Team der pflegeFAIRmittler® freut sich auf eine gute Zusammenarbeit!

die pflegeFAIRmittler® GmbH & Co. KG
24-Stunden Pflege und Betreuung Zuhause

Büro Ulm
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89077 Ulm
Tel. 0731 - 141 146 26
info@pflegefairmittler.de

Büro Göppingen
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