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Bedarfsanalyse online ausfüllen

Bedarfsanalyse (online) (1)

Onlineformular zur Erfassung des Pflege- und Betreuungsbedarfs (Erstberatung pflegeFAIRmittler)

Schritt 1 von 10 - Persönliche Daten

10%

Persönliche Daten

Diese Bedarfsanalyse ist die Grundlage für Ihren persönlichen Personalvorschlag: Erst mit Ihren Angaben können wir Ihnen eine oder mehrere passende Betreuungskräfte mit konkreten Kostenangaben vorschlagen. Nehmen Sie sich daher gerne etwas Zeit – Sie können jederzeit zwischenspeichern und später fortsetzen. Fragen, die Sie nicht beantworten möchten oder können, dürfen Sie frei lassen.

Terminart(erforderlich)

Zu betreuende Person

Vorname(n) / Name(erforderlich)
Straße und Hausnummer / PLZ / Wohnort(erforderlich)
Wird automatisch aus dem Geburtsdatum berechnet.

Kontaktperson

Vorname(n) / Name(erforderlich)
Straße und Hausnummer / PLZ / Wohnort
Erreichbarkeit
Beziehung zur zu betreuenden Person

Notfallkontakt (falls abweichend von der Kontaktperson)

Haushaltssituation & Gesundheitliche Situation

Haushaltssituation(erforderlich)
Bitte nur kurz angeben, falls vorhanden (Name/Rolle genügt) – diese Personen werden nicht gesondert in der Bedarfsanalyse erfasst.
Wird automatisch aus dem Geburtsdatum berechnet.

Umgang mit weiteren Haushaltsmitgliedern

Mitversorgung/Unterstützung

Gesundheitliche Situation und Einschränkungen

Erkrankungen
Tumorerkrankung – aktueller Status(erforderlich)
Schlaganfall – Art und Folgen(erforderlich)
Erläuterung der Fachbegriffe: Ischämischer Schlaganfall, Hirnblutung, Hemiparese, Aphasie, Dysphagie (Wikipedia).
Inkontinenz – welche Form?(erforderlich)
Augenerkrankung – welche?(erforderlich)
Erläuterung der Fachbegriffe: Katarakt (Grauer Star), Glaukom (Grüner Star), Makuladegeneration, Diabetische Retinopathie (Wikipedia).
Amputation – welcher Bereich?(erforderlich)
Allergien – welche Art(en)?(erforderlich)
Stoma – welche Art(en)?(erforderlich)
Erläuterung der Fachbegriffe: Kolostoma, Ileostoma, Urostoma, Tracheostoma, Gastrostoma/PEG-Sonde (Wikipedia).
Demenz – welche Form? (falls bekannt)(erforderlich)
Quelle: Alzheimer Forschung Initiative e.V. (alzheimer-forschung.de/demenz/formen/)
Erläuterung der Fachbegriffe: Alzheimer-Demenz, Vaskuläre Demenz, Frontotemporale Demenz, Parkinson-Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz, Chronisch-traumatische Enzephalopathie (CTE), Leichte kognitive Störung (MCI) (Wikipedia).
Dekubitus – Versorgung(erforderlich)
Wird die Wundversorgung durch einen ambulanten Pflegedienst oder durch Angehörige/selbstständig durchgeführt?
Diabetes – Typ(erforderlich)
Diabetes – Behandlung(erforderlich)

* bitte nähere Angaben zur Erkrankung bzw. zum betroffenen Organ

Schmerzen

Schmerzintensität aktuell

Infektionen, Kommunikation, Orientierung

MRSA-Infektion bekannt
andere Infektion bekannt
Kürzlich ausgeheilte MRSA-Infektion (innerhalb der letzten 4 Wochen)?
Bitte auch angeben, wenn die Infektion inzwischen als ausgeheilt gilt. Bei Angabe „Ja“ reichen Sie bitte eine ärztliche Bescheinigung über die Ausheilung nach.
Kürzlich ausgeheilte andere Infektion (innerhalb der letzten 4 Wochen)?
Bitte auch angeben, wenn die Infektion inzwischen als ausgeheilt gilt. Bei Angabe „Ja“ reichen Sie bitte eine ärztliche Bescheinigung über die Ausheilung nach.

Bitte ärztliche Anweisungen zu Schutzmaßnahmen mitsenden.

Kommunikationsfähigkeit

Sprache
Hörvermögen
Sehen
Hilfsmittel

Orientierungsfähigkeit

zeitlich
örtlich
persönlich
situativ

Mobilität und Bewegungsfähigkeit

Hilfsmittel

Hilfsmittel
Gehen
Stehen
Rollator in der Wohnung
Rollator außerhalb
Rollstuhl in der Wohnung
Rollstuhl außerhalb
Umsetzen / Transfer (vom Bett zum Toilettenstuhl etc.)
Umdrehen / Lagern im Bett
bettlägerig, mit Transfer
bettlägerig, ohne Transferbedarf
Transfer mit Patientenlifter

Technische Pflegehilfsmittel (vor Ort oder beantragt)

Technische Pflegehilfsmittel

Körperpflege und Ausscheidungen

Körperpflege im Bad
Körperpflege im/am Bett
Baden / Duschen
Mund-/Zahnpflege
Zahnprothesenpflege
Haarwäsche im Bad
Haarwäsche im Bett
Rasieren
Hautpflege
Nagel-/Fußpflege*
Wechseln der Kleidung

* bei Diabetes mellitus wird eine medizinische Nagel-/Fußpflege empfohlen

Hilfebedarf im Umgang mit Ausscheidungen

Toilettengang / Intimhygiene
Wechseln der Vorlagen
Windelversorgung im Bett
Katheterbeutel leeren/wechseln
Urinalkondom anlegen
Stomabeutel leeren/wechseln
Verdauung
Hilfsmittel Ausscheidungen

Nachtruhe, Essen/Trinken, Therapien

Nachtruhe von (ca.)
:
Nachtruhe bis (ca.)
:
Schlafmedikament
nächtlicher Toilettengang ohne Hilfe
Nachteinsätze pro Nacht (ca.)

Ein Nachteinsatz kann sehr unterschiedlich ausfallen – von einem kurzen Toilettengang bis zu einem längeren Einsatz mit anschließenden Einschlafschwierigkeiten. Details gerne unten unter „Zusätzliche Angaben“.

Bei mehr als 3 Nachteinsätzen pro Nacht besprechen wir die genaue nächtliche Versorgung gerne im persönlichen Gespräch mit Ihnen.

Essen und Trinken

besondere Kostform/Diät
Kau-/Schluckstörung
Unterstützungsbedarf beim Trinken / der Ernährung
Besonderheiten Essen/Trinken

Aktuelle Therapien

Bestehen derzeit ergänzende Therapien im Alltag
Aktuelle Therapien

Tagesgestaltung & Pflegebedarf

selbstständige Tagesgestaltung
Interessen
Wesen und Charakter

Derzeitiger Pflegebedarf – Pflegegrad – medizinische Versorgung

Medikamenteneinnahme
Medikation wird gerichtet
Pflegegrad vorhanden
Höherstufung beantragt
Pflegedienst derzeit tätig
weitergehende Inanspruchnahme gewünscht
Tagespflege-Besuch vorgesehen

Hauswirtschaft & Wohnsituation

Mahlzeiten zubereiten/Kochen
Unterhaltsreinigung des Wohnbereichs
Wäsche waschen und versorgen
Wäsche bügeln und wegräumen
Einkauf/Besorgungen im Alltag
Begleitung zum Arzt
Begleitung zum Frisör/zur Fußpflege
Haustierversorgung

Wohnsituation und örtliche Rahmenbedingungen

Wohnform / Lage
Auto für Einkauf/Besorgungen vorhanden
Getriebe
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in

Anforderungen an die Betreuungskraft

Nationalität
Land
Bitte alle akzeptablen Länder auswählen (Mehrfachauswahl möglich).
Geschlecht
Alter
Deutschkenntnisse
Führerschein

Hinweis: Diese Anforderung sollte mit Bedacht gewählt werden. Betreuungskräfte mit Führerschein, die zusätzlich bereit sind, in Deutschland zu fahren, sind seltener verfügbar – das Angebot passender Kräfte sinkt dadurch spürbar, und es ist meist mit einem Preisaufschlag verbunden. Bei nur gelegentlichen Fahrten kann ein Taxi oder ein ärztlich verordneter Fahrdienst oft die günstigere Lösung sein.

Rauchen der Betreuungskraft

Raucherstatus im Haushalt der zu betreuenden Person

Relevant für die Vermittlung einer passenden Betreuungskraft.

zu betreuende Person raucht
Raucherhaushalt (andere Personen)

Unterbringung, Ausstattung, Kommunikationsmittel

Standard: abschließbarer Raum, Tageslichtfenster, Heizung min. 21 °C, Bett, Tisch, Schrank, Stuhl, Mitbenutzung von Bad und Küche.

Ein eigener Internetzugang (WLAN) ist für die Betreuungskraft in der Regel sehr wichtig, um mit der Familie im Heimatland in Kontakt zu bleiben, und wird dringend empfohlen.

Ausstattung
Internetzugang

Freizeitabsprachen mit der Betreuungskraft

Freizeitabsprache

Einwilligung in die Verarbeitung von Gesundheitsdaten (Art. 9 DSGVO)

Diese Bedarfsanalyse enthält Angaben zu Pflegegrad, Erkrankungen, Mobilität, Medikation und weiteren gesundheitlichen Aspekten der zu betreuenden Person – Gesundheitsdaten im Sinne von Art. 9 Abs. 1 DSGVO.

Einwilligung(erforderlich)
Ich willige ausdrücklich ein, dass diese Gesundheitsdaten von der pflegeFAIRmittler zum Zweck der Auswahl und Vermittlung einer geeigneten Betreuungskraft sowie der Angebotserstellung verarbeitet werden.
Einwilligung(erforderlich)
Ich willige ferner ein, dass die Bedarfsanalyse zu diesem Zweck an Partnerunternehmen in osteuropäischen EU-Mitgliedstaaten weitergegeben wird. Diese wählen die Betreuungskraft eigenständig aus ihrem Kräftepool aus und verarbeiten die Daten insoweit als eigenständig Verantwortliche.

Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft schriftlich widerrufen, z. B. per E-Mail an info@pflegefairmittler.de. Weitere Informationen in der Datenschutzerklärung (Abschnitt 5.5).

Weitere Bestätigungen

Wer füllt dieses Formular aus?(erforderlich)
Nur wenn eine andere Person die Bedarfsanalyse für den/die Betroffene(n) ausfüllt, ist eine Bevollmächtigung erforderlich.
Vollständigkeit der Angaben(erforderlich)
Bevollmächtigung(erforderlich)
Nachweis der Vollmacht(erforderlich)

Zum Schluss

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Die Bearbeitung Ihrer Personalanfrage und die Angebotserstellung erfolgen unverbindlich und kostenlos. Ihr Team der pflegeFAIRmittler® freut sich auf eine gute Zusammenarbeit!

die pflegeFAIRmittler® GmbH & Co. KG
24-Stunden Pflege und Betreuung Zuhause

Büro Ulm
Magirus-Deutz-Str. 12
89077 Ulm
Tel. 0731 - 141 146 26
info@pflegefairmittler.de

Büro Göppingen
Am Galgenberg 61
73037 Göppingen
Tel. 07161 - 304 6666
info@pflegefairmittler.de

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© 2026 die pflegeFAIRmittler®
Joanna Polujanska Anna Dreher Detlef Luckhardt
Fragen zur Betreuung? Joanna, Anna & Detlef helfen Ihnen persönlich weiter.
Anrufen – Göppingen07161 / 304-6666
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